метод непрерывной аспирации желудочного сока

0.76 Mb.Название страница2/3Дата31.03.2012Размер0.76 Mb.Тип Смотрите также:   2   ^ Несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза При опухолевых поражениях желудка из-за преоблада]ния в настоящее время инфильтративно растущих низко-дифференцированных карцином наиболее часто бывает показано выполнение не парциальной резекции желудка, а тотальной гастрэктомии в сочетании с обширной лимфодиссекцией. За исключением Москвы и крупных адми]нистративных центров России эту операцию во многих ре]гионах даже и в настоящее время приходится выполнять в обычных хирургических, а не в специализированных онко]логических стационарах. При этом недостаточный опыт рядовых хирургов, относительно редко выполняющих на]ложение пищеводных анастомозов, способствует возник]новению несостоятельности пищеводно-тонкокишечного соустья. Н.М.Кузин, О.С.Шкроб и Л.В.Успенский в статье, по]священной гастрэктомиям (1992), указывают, что в их клинике «послеоперационная летальность в значительной мере определялась квалификацией хирурга и составляла в группе больных, оперированных более квалифицирован]ными хирургами, 0 3 %, в то время как в группе опери]рованных менее квалифицированными хирургами 20%». Вместе с тем формирование даже в труднодоступных ана]томических областях вполне надежного механического ком]прессионного анастомоза новым отечественным сшивающим аппаратом многоразового использования АСК-22 (с мягкими сдавливающими элементами диаметром 22 мм) при пунктуаль]ном соблюдении весьма несложных правил могут осуществлять хирурги не обязательно самой высокой квалификации. Использование аппарата АСК, позволяя резко снизить опас]ность гастрэктомии, уменьшило бы также и количество отка]зов в помощи больным, у которых показана и технически выполнима радикальная операция. Однако использование данного ап]парата (как и аппарата АКА-2) нежелательно при выраженном спаечном процессе в брюшной полости, способном затруднить миграцию сдавливающих элементов по тонкой кишке. Наиболее «физиологичной», предотвращающей разви]тие в последующем рефлюкс-эзофагита, является гастрэктомия с использованием У-образной петли по Ру. Еще в 1990 г Herberer с соавт. сообщили, что, согласно данным анкетирования 62 центров в Европе, 90% специалистов за]вершают гастрэктомию анастомозированием пищевода с кишечной петлей по Ру. Именно такой тип завершающего этапа операции мы успешно используем, применяя механи]ческое компрессионное анастомозирование с помощью ап]парата АСК. При этом всегда выполняем сагиттальную диафрагмотомию по А. Г. Савиных, позволяющую анастомозу сместиться из брюшной полости в заднее средостение. Однако большинству отечественных хирургов в различ]ных регионах страны приводится формировать пищеводно-кишечное соустье вручную. В этом случае, как уже указы]валось выше, чем реже хирург выполняет такую операцию, тем выше риск развития несостоятельности анастомоза. Рис. 13 иллюстрирует нашу тактику, дающую возмож]ность в значительной части случаев справиться с этим грозным осложнением. Рис. 13. Схема дренирования при несостоятельности пищеводно-кишечного анасто]моза, сформированного с использованием кишечной петли по Ру При релапаротомии к зоне несостоятельного пищеводно-кишечного анастомоза паравульнарно устанавливают «неприсасывающуюся» двухканальную дренажную трубку и, кроме того, через отдельный разрез выводят на переднюю брюшную стенку в виде «бесшовной» петлевой энтеростомы участок тонкой кишки выше У-образного Ру-анастомоза. При выраженном гнойном перитоните желательно выведе]ние не петлевой стомы, а двух концевых энтеростом. Завершая операцию по поводу несостоятельности пищевод]ного анастомоза лапаротомную рану (после тщательного мно]гократного промывания брюшной полости и дополнительного дренирования) при тяжелом распространенном перитоните можно ушить только кожными швами (над продольным сквоз]ным перфорированным дренажом, о чем более подробно будет сказано ниже). По приводящему колену выведенной кишечной петли внутрипросветно (почти до уровня пищеводного анасто]моза) заводят относительно мягкую широкую трубку (на]пример, катетер Пеццера с иссеченным «донышком» его раструба) для декомпрессии и оттока по ней непроизволь]но проглатываемой больным слюны. В отводящую петлю устанавливают мягкую трубку (максимально широкий ка]тетер Фолея с заполненным воздухом баллоном) для энтерального кормления. Жесткий стержень, подведенный под кишечную пет]лю, не удаляют до полного срастания кишки с тканями брюшной стенки. После заживления несостоятельного анастомоза, под]твержденного как клинически, так и рентгенологически (отсутствие затекания жидкого контрастного вещества за контуры пищеводно-кишечного соустья), трубки удаляют и ликвидируют энтеростому путем экономной резекции кишки с наложением межкишечного анастомоза. В случаях развития несостоятельности (менее физио]логичного!) пищеводно-кишечного анастомоза, наложен]ного конец в бок с использованием брауновского межки]шечного соустья, может быть применена схема дренирова]ния, указанная на рис. 14. Рис. 14. Дренирование при несо]стоятельности пищеводно-кишечного анастомоза, наложенного ко]нец в бок с брауновским соустьем. При выраженном гнойном перито]ните следует выводить не петлевую стому, а две концевые энтеростомы

Несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза - Н. Н. Каншин Хирургическое лечение послеоперационного перитонита,...